編集:片山茂裕 河盛隆造 景山茂 西尾善彦 西村理明 綿田裕孝
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Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi N, Jinnouchi H, Sugiyama S, Saito Y, Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators: Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300: 2134-2141. [PubMed]

本研究ではイベント発生率が当初予想したよりも少なかったため,検出力が不足し,一次エンドポイントに群間の有意な差を示すことができなかった。しかし,安全性については,出血等に群間差がないことが示されことは有用な情報である。
本研究はPROBEデザインを採用しているが,一次エンドポイントの構成要素には狭心症およびTIAというソフトエンドポイントが含まれている。オープン試験であるPROBEデザインの下では,エンドポイントはハードエンドポイントに限定することが原則である。また,一次複合エンドポイントの構成要素に死亡や狭心症・TIA等々が含まれているが,死亡と狭心症・TIAとでは臨床的重要性が異なる。複合エンドポイントの構成要素は臨床的重要性が大きく異ならないことが望ましい。
層別解析では,65歳以上の高齢者において,アスピリン群で一次エンドポイントが有意に少なかった。しかし,この群間差が死亡,心筋梗塞,脳卒中というオープン試験においてもバイアスの入り得ないハードエンドポイントにおいて認められたのか,あるいは狭心症やTIAというバイアスの入り得るイベントにおいて差があったのかが明らかでない。ハードエンドポイントにおいて群間差が認められたのであれば,これは貴重な情報と言えよう。【景山 茂

●目的 日本人の2型糖尿病患者において,低用量aspirin治療の動脈硬化性イベントに対する一次予防効果を検討した。
一次エンドポイントは動脈硬化性イベント(突然死+冠・脳血管・動脈性死亡+非致死性急性心筋梗塞+不安定狭心症+労作性狭心症の新規発症+非致死性虚血性および出血性脳卒中+一過性虚血発作+非致死性動脈および末梢血管疾患[閉塞性動脈硬化,大動脈解離,腸間膜動脈血栓症]の複合エンドポイント)。二次エンドポイントは一次エンドポイントの各イベント,一次エンドポイント+全死亡。
●デザイン PROBE(Prospective Randomized Open Blinded Endpoint),多施設(163施設)。
●試験期間 登録期間は2002年12月~2005年5月。2008年4月追跡終了。追跡期間は4.37年(中央値)。
●対象患者 2539例:30~85歳の日本人2型糖尿病患者。平均65歳。男性55%。
除外基準:心電図上の変化(虚血性ST低下,ST上昇,Q波異常),冠血管造影で確認された冠動脈心疾患の既往,脳血管疾患の既往(脳梗塞,脳出血,くも膜下出血,一過性虚血発作),薬物治療を要する動脈硬化性疾患の既往,心房細動,妊娠,抗血小板または抗血栓治療の実施(aspirin,ticlopidine,cilostazol,dipyridamole,trapidil,warfarin,argatroban),重度の胃または十二指腸潰瘍の既往,重度の肝機能障害,重度の腎機能障害,aspirinに対するアレルギー。
●方法 aspirin群(1262例),対照群(1277例)にランダム化。
aspirinは81mgまたは100mgを1日1回投与。
●結果 一次エンドポイントの発生は,aspirin群68例(13.6件/1000人・年),対照群86例(17.0件/1000人・年)で,有意な群間差を認めなかった(ハザード比[HR]0.80,95%CI 0.58-1.10,p=0.16)。
致死性冠イベント+致死性脳血管イベントの発生には有意差を認めたが(1例 vs 10例:HR 0.10,95%CI 0.01-0.79,p=0.0037),他のイベントは有意差を認めなかった。全死亡の発生は両群で同等であった(34例 vs 38例:HR 0.90,95%CI 0.57-1.14,p=0.67)。
出血性脳卒中および消化管出血は両群で同等であった(10例 vs 7例)。
●結論 日本人の2型糖尿病患者において,一次予防としての低用量aspirin治療により心血管イベントリスクは低減しなかった。